La evolución del fraude en los seguros: novedades, tendencias y nuevos requisitos para la investigación del fraude
El fraude en el sector de los seguros es, desde hace años, uno de los retos constantes a los que se enfrenta este sector. Si bien los patrones básicos del fraude apenas han cambiado a lo largo de las décadas, la complejidad de su ejecución ha aumentado considerablemente. La digitalización, los análisis basados en datos y la inteligencia artificial están transformando tanto los mecanismos del fraude como los requisitos de la investigación moderna de este tipo de delitos.
Pero, ¿cómo se manifiestan estos cambios en la práctica operativa? ¿Con qué patrones de fraude se enfrentan actualmente los investigadores y qué papel desempeñan las huellas digitales, la inteligencia artificial y la experiencia forense en la resolución de los casos?
Para analizar estas novedades, hemos hablado con Ulrike Brown, experta en investigación de fraudes de EXCON. Lleva más de 20 años trabajando en casos de investigación complejos en el ámbito de los seguros y, en esta entrevista, analiza las tendencias actuales desde una perspectiva práctica.
Del caso sospechoso analógico a la realidad de la investigación digital
Una mirada al pasado nos permite apreciar lo profundo que es este cambio. En 2002, solo el 46 % de la población alemana de entre 14 y 75 años tenía acceso a Internet. La comunicación digital desempeñaba un papel mucho menos relevante en la vida cotidiana que en la actualidad. Las investigaciones se basaban principalmente en investigaciones sobre el terreno, observaciones, interrogatorios a testigos y documentos físicos.
Hoy en día, casi todas las interacciones dejan huellas digitales a través de los teléfonos inteligentes, las redes sociales, los datos telemáticos, las plataformas de comunicación o los sistemas basados en la nube. Para la investigación de fraudes, esto significa que el volumen de datos disponibles crece de forma exponencial, al igual que la complejidad de su análisis. Al mismo tiempo, aumenta la importancia de las pruebas digitales para la documentación admisible en los tribunales.
Los patrones de estafa persisten, pero su ejecución se vuelve cada vez más profesional
Contrariamente a lo que se cree, en el ámbito del fraude a las aseguradoras rara vez surgen formas de delito totalmente nuevas. Más bien se trata de aplicar los patrones existentes de forma más profesional.
Ulrike Brown lo describe acertadamente:
«No se va a reinventar la rueda y, en mi opinión, lo mismo ocurre con los patrones de fraude. Sin embargo, es indudable que los avances actuales, como la inteligencia artificial, desempeñan un papel importante».
En lugar de un cambio fundamental en los patrones de fraude, lo que se observa sobre todo es una creciente profesionalización tecnológica. Hoy en día, las prácticas existentes se llevan a cabo de forma más eficiente y difícil de detectar mediante medios digitales, por ejemplo, a través de imágenes de daños manipuladas, documentos modificados digitalmente, identidades falsas o redes coordinadas.
Esta tendencia se hace especialmente patente en el sector de los vehículos. En este ámbito, los investigadores observan cada vez más estructuras organizadas en torno a siniestros falsos, historiales de vehículos manipulados o el uso indebido de empresas de alquiler de coches. Esta tendencia pone de manifiesto que, en determinados sectores, el fraude a las aseguradoras ya no se manifiesta como un acto aislado, sino como una estructura organizada en la que se divide el trabajo.
Las huellas digitales como eje central de la investigación
La digitalización no solo genera nuevos riesgos de fraude, sino que, al mismo tiempo, abre nuevas vías de investigación. La informática forense, el análisis de datos, la inteligencia de fuentes abiertas (OSINT) y la inteligencia de redes sociales (SOCMINT) se han convertido en herramientas fundamentales de la investigación moderna del fraude. Ayudan a reconstruir cronologías, verificar la verosimilitud de los hechos y poner de manifiesto las contradicciones en los hechos.
Ulrike Brown destaca la importancia de las fuentes de información digitales:
«Hoy en día, la información obtenida a partir de rastros digitales, análisis de datos o investigaciones en redes sociales es imprescindible y, a menudo, resulta decisiva para la obtención de pruebas admisibles en los tribunales».
De este modo, la labor de investigación se está desplazando cada vez más del mero análisis de casos individuales hacia la identificación estructurada de patrones.
Inteligencia artificial: un motor para la detección y la manipulación
La inteligencia artificial es actualmente uno de los factores más determinantes en la gestión del fraude. Por parte de las aseguradoras, la IA permite investigar y examinar más rápidamente los casos sospechosos:
- detección más rápida de patrones
- detección precoz de anomalías
- Priorización de siniestros sospechosos
- un uso más eficiente de los recursos en los departamentos especializados
Al mismo tiempo, los delincuentes también utilizan herramientas tecnológicas. Los deepfakes, los documentos generados por IA, las voces sintéticas y la manipulación automatizada de imágenes reducen las barreras de entrada para el engaño.
Por lo tanto, el reto no consiste solo en detectar el fraude, sino, cada vez más, en verificar la autenticidad. El avance tecnológico aumenta así la necesidad de un análisis validado, y no de una confianza ciega en los sistemas automatizados.
El ser humano y la tecnología como sistemas complementarios
A pesar de todos los avances tecnológicos, la investigación de fraudes sigue siendo un campo en el que la experiencia juega un papel fundamental. Los algoritmos detectan patrones. Las personas detectan motivos, contexto e incoherencias.
Las investigaciones se vuelven especialmente complejas en los siguientes casos:
- cuestiones transfronterizas
- estructuras colusivas
- redes de estafa organizadas
- colaboraciones con organismos públicos
- grandes grupos de partes interesadas
Es precisamente aquí donde el razonamiento criminalístico determina el éxito de la investigación.
Ulrike Brown destaca:
«La experiencia profesional, unos sentidos agudizados, la capacidad de pensar con originalidad y una red global e interdisciplinaria son factores clave para el éxito en las investigaciones de fraude».
Esta valoración coincide con una tendencia clave del mercado: los programas de lucha contra el fraude que tienen éxito apuestan cada vez más por una combinación de tecnología, conocimientos especializados y colaboración interdisciplinaria.
La prevención adquiere un carácter más estratégico
Además de la investigación de casos concretos de sospecha, la prevención del fraude está cobrando cada vez más importancia. Hoy en día, las aseguradoras se esfuerzan cada vez más por identificar las anomalías lo antes posible en el proceso de tramitación de siniestros, idealmente antes de que se produzca la liquidación.
En este contexto, el enfoque no se centra tanto en la evaluación aislada de cada siniestro concreto, sino más bien en la detección sistemática de patrones, anomalías y relaciones a partir de grandes volúmenes de datos. La presencia recurrente de los mismos implicados, las circunstancias inusuales de los siniestros o las conexiones llamativas entre los distintos actores pueden proporcionar indicios tempranos de un posible fraude.
El apoyo tecnológico desempeña un papel importante en este sentido. Los análisis de datos y los sistemas de detección de fraudes ayudan a priorizar de manera eficaz los casos sospechosos. Sin embargo, la experiencia demuestra que los sistemas técnicos por sí solos rara vez son suficientes.
Como destaca Ulrike Brown:
«A menudo se trata de una combinación entre el factor humano y un software habitual de detección de fraudes».
Precisamente en casos complejos o dudosos, el criterio humano sigue siendo decisivo. Por ello, la prevención se entiende cada vez más como una combinación de tecnología, experiencia y pensamiento criminalístico.
Perspectivas: más datos, mayor complejidad, mayores exigencias
La investigación de fraudes en el sector de los seguros se verá marcada en los próximos años, en particular, por tres tendencias:
- El número de pruebas digitales aumenta constantemente.
- Gracias a la inteligencia artificial, las manipulaciones son de mayor calidad y más difíciles de detectar.
- Los conocimientos especializados en OSINT, análisis forense y análisis de datos se convierten en un factor decisivo para el éxito.
Por lo tanto, el futuro de la investigación de fraudes no reside únicamente en una mayor tecnología, sino en una mejor combinación entre el análisis de datos, el razonamiento criminalístico y la experiencia operativa.
Porque, incluso en la era digital, sigue vigente un principio: no toda anomalía es un fraude, pero casi todos los casos de fraude dejan huellas.
Investigación de fraudes en materia de seguros en EXCON
EXCON presta apoyo a aseguradoras y empresas en procesos complejos de auditoría e investigación. Se centra en análisis basados en hechos, investigaciones internacionales y la presentación rigurosa de conclusiones relevantes para la toma de decisiones en casos de fraude de gran complejidad.
Detección automática de fraudes para procesos basados en documentos
La detección de fraudes y la verificación de la plausibilidad basadas en la inteligencia artificial constituyen un procedimiento de control automatizado para la identificación temprana de manipulaciones, anomalías y patrones de fraude en procesos basados en documentos, con el fin de realizar un análisis de riesgos continuo, a prueba de auditorías y en tiempo real.
Ulrike Brown
Operations Manager Claims Solutions
EXCON Insurance Services GmbH
ulrike.brown@excon.com
